全州統一的“楚雄版”DRGs是怎樣“煉成的”
信息來源:本站    文章作者:    分類:醫療保險    發布時間:2018/12/6 9:12:56     次瀏覽

【科普貼士】DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病)診斷相關分組,是以患者疾病診斷為基礎的一種分類方案。它根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素把患者分入若干個相應的診斷相關組。DRGs本質是一套管理工具,初用于醫生比較、醫療資源分配布局,后來應用于醫療保險支付而被廣泛知曉。DRGs 是當今世界公認的比較先進的支付方式之一,它通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫療資源利用標準化,有助于激勵醫院加強醫療質量管理,迫使醫院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數,減少誘導性醫療費用支付,有利于費用控制,從而減少患者個人費用負擔。

 

楚雄州在原“一院一策”的基礎上,于2017年12月啟動全州統一的DRGs項目建設,計劃建設一個全新的、適合全州的DRGs信息管理系統平臺,以適應和促進全州DRGs付費工作的推進。為此,楚雄州人社局及醫保局積極謀劃,以只爭朝夕的精神,確定了緊湊嚴謹、環環相扣的項目建設實施階段,并舉全局全系統之力克難推進,克期完成。

一、醫院端電子病歷采集階段。出院患者電子病歷數據,是DRGs項目的基礎,是病例分組、指標測算、付費結算等業務的起點,若病歷數據不足、病歷質量不夠, DRGs項目將無法開展。因此,醫院端電子病歷的采集,在整個項目鏈條中,起著舉足輕重的作用,決定著DRGs項目的成敗。通過對部分醫療機構的病案數據詳細分析和權衡利弊后,楚雄州采取使用開發接口的方式采集實施醫院的電子病歷。在這一階段,涉及到定點醫院接口改造與數據上傳事宜,是整個項目建設中最為困難,花費時間最長的階段,為確保醫院高效上傳電子病歷,楚雄州的主要做法是:一是隨時保證接口調試與數據上傳支持服務;二是定期督查醫院接口改造與上傳進度;三是每天通報各定點醫院,接口改造進度和上傳情況;四是重點約談相關醫院,督查工作進度存在的問題。定點醫院接口改造完成后,通過4個月的電子病歷采集,截止到8月份電子病歷采集數量達到376262條,占楚雄全州16年至18年病歷總數90 %以上,達到了分組基本條件。

二、病案質控階段。來自病案首頁諸如疾病診斷(重要伴隨癥并發癥)、手術操作、年齡、性別、體重、離院方式、重癥監護等等信息,對實現疾病診斷正確分組有著很大的影響,因此病案質量高低很大程度上影響病例入(分)組的準確率。楚雄州醫保局和項目建設組為確保電子病案首頁質量,對已上傳的大量病案數據進行了相關梳理分析,也發現病案首頁中一些重要信息存在著會直接影響病例入組的突出問題。這些問題主要集中在診斷編碼的準確性,手術操作,主要診斷,新生兒體重,患者年齡,住院天數或時間,參保人基本信息等方面。楚雄州醫保局和項目建設組及時將這些存在明顯問題的病例信息發回給相關醫院令其更正后重新上傳,以保證病案首頁的初步質量。

三、全州DRGs業務培訓階段。在全州23家公立醫院電子病歷上傳接口已經大部分改造完成的情況下,為了更好的開展下一階段工作,由楚雄州醫保局牽頭組織全州23家定點機構,于2018年8月3日召開了全州公立醫院DRGs業務培訓會議。會議邀請了北京大學第三醫院胡牧老師帶領的DRGs團隊與沈陽醫保局調研員馬凝老師,為楚雄州定點醫療機構進行了DRGs相關業務整體培訓。主要介紹了DRGs支付方式改革相關情況,重點對定點醫療機構編碼人員進行病案編碼規范填寫的培訓工作,指導醫院下一階段工作開展的主要內容與計劃等,為醫院DRGs相關業務工作的開展奠定了堅實的基礎。

四、病案分組階段。從2018年8月5日開始,楚雄州項目建設進入電子病歷病案首頁數據分組階段。項目建設組將BJ-V1.0(通用版)分組器部署完畢后(該分組器共支持759個DRG分組),對之前已采集的楚雄州全州23家公立醫院2016年1月至2018年8月的電子病歷病案首頁數據進行了分組。在分組過程中,對于因病案質量不夠規范造成部分病例入組錯誤的情況,再次對病案首頁數據進行檢查分析,將存在的問題梳理分類,并按各醫院進行整理后下發到每個醫院,讓醫院對這些問題進行修改規范,有效提高了病案質量和入組率。最終基于已采集的全州23家公立醫院2016年1月至2018年8月病案數據,共分為683個DRG組,入組率為99.20%,數據質量符合DRGs入組不低于95%的基本要求,并能夠滿足進一步的測算的要求。

五、權重測算階段。權重測算楚雄州采用了“五分法”,即將病歷的費用信息分為五類費用,分別是:診療費用、管理費用、醫技費用、護理費用、藥材費用(包含藥品費用和耗材費用),這樣可以根據醫改及醫保政策來調整體現對某一類費用的導向作用。在“五分法”的基礎上,分別采用了六種不同測算條件進行測算,然后對每個DRG組的CV值(差異系數)進行分析,充分考慮某個DRG組內變異系數過大影響測算結果的準確性的因素。通過對六套權重對比,最終選擇其中結果結合實際較為科學合理的一種,即:兩端費用剔除5%(≤20人次病例不剔除),“五分法”中診療費用占比30%,剔除住院床日≥60天病例費用。剔除住院超60天病例1368條和兩端費用過高和過低的5%的病例36507條后,參與權重計算的病例數為322038條。全州費用數據通過統計學檢驗,CV值小于1的病組占97.36%,符合正態分布。

其中,對于編碼員編碼不規范造成的一些高編高靠,或部分組內病例數過少、無法測算出正常的權重,導致權重倒置、單個DRG組內變異系數過大等問題,楚雄州通過借鑒沈陽市做法和聽取專家意見,將一些權重不合理的DRG組進行調整后確定付費權重。

六、費率測算階段。楚雄州的費率測算是通過確定年度醫保基金支出控制總額后在年度基金總額預算下進行。同時,根據不同醫療機構的醫院等級,服務質量和服務能力將23家公立醫院進行分類,每類醫院確定一個費率。費率測算分別采用了總額推算法和全口徑報銷比例平均法,并用兩種不同方法測算出來的費率對2018年楚雄州1-8月份的計算數據進行模擬DRGs結算,再將模擬結算結果與1-8月份實際支付的結果進行對比。通過對兩種方法的測算結果對比,發現由于居民和職工的全口徑報銷比例不同,在測算費率時使用全口徑報銷比例平均法會產生一些誤差,而總額推算法能有效避免這種情況,因此楚雄州采用總額推算法,并根據實施醫院等級、醫院類別和服務能力,分為五個類別分別確定了費率。

七、公布相關指標和結算辦法并實施階段。2018年10月,對項目建設主要成果,即全州統一的DRGs付費相關指標及月結算辦法進行了公布,對全州23家公立醫院從10月份起的醫療費用即按照全州統一DRGs付費制度“一州一策”實施付費結算。

 

全州統一的“楚雄版”DRGs項目建設就是這樣“煉成的”,如果您還沒看懂,沒關系,您只需要知道今后它能減輕您的醫療費用負擔就夠了!(楚雄州人社局 傅銳)




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